Entzug von AD.

[Igor007]

Ach, Ina, blöde. Alles verloren. Ok, ich wiederhole.
Das war die falle von mir. Ich bin gemein, Ina, sorry. Die AD verschleiern die Symthomatik, sie verdecken die ursprüngliche Symthomatik. Die führende experte auf diesem bereich verlangen deswegen die dringende Überarbeitung von der Leitlinien.
S. T.Bschor, "Antidepressiva". Denn das Risko sei sehr gross, und wie konkret die DRUGS wirken, weiss niemand genau.

Zu ADHD. Das ist das Topf oder das Summelsurium von den vielen Sypthomen, die meistens die sich selbst widersprechen.
Und was steht in der fachinformation? Die können ( Ritalin-Pillen) den plötzlichen Tod( Herzstillstand) verursachen und...masssiv Das konzentration-Vermögen beeinträchtigen... Das sei der schlechte Witz, Lachnummer oder beides?
Danke dir.

LG.

Igor.

[Igor007]

Willst du die Leute verunsichern? Verschwörungstheorien verbreiten?

Hallo, meine Lieber User... Wenn die führende Experten auf diesem bereich auf DGGPN-Kongress warnen ausdrücklich von diesen Medikamenten, das hatte mit der Verschwörungstheorie absolut nichts zu tun.

[Igor007]

Anfänglicher Schweregrad der Depression und Nutzen
von Antidepressiva: Eine Meta-Analyse von bei der
US-amerikanischen Zulassungsbehörde FDA
eingereichten Daten
Irving Kirsch1*, Brett J. Deacon2, Tania B. Huedo-Medina3, Alan Scoboria4, Thomas J.
Moore5, Blair T. Johnson3
1 Fachbereich für Psychologie, Universität Hull, Hull, Vereinigtes Königreich, 2 Universität Wyoming, Laramie,
Wyoming, USA, 3 Center for Health, Intervention, and Prevention, Universität Connecticut, Storrs, Connecticut, USA, 4
Fachbereich für Psychologie, Universität Windsor, Windsor, Ontario, Kanada, 5 Institute for Safe Medication Practices,
Huntingdon Valley, Pennsylvania, USA
Hintergrund
In Meta-Analysen wurde über einen lediglich geringen Nutzen von Antidepressiva gegenüber einer
Behandlung mit Placebos berichtet, und wenn unveröffentlichte Studiendaten in die Analysen
einbezogen werden, sinkt der Nutzen unter die akzeptierten Kriterien der klinischen Relevanz. Die
Wirkung von Antidepressiva hängt jedoch möglicherweise auch vom anfänglichen Schweregrad
einer Depression ab. Mit der vorliegenden Analyse soll die Beziehung zwischen dem Schweregrad
der Depression bei Studienbeginn und der Wirksamkeit von Antidepressiva unter Verwendung eines
relevanten Datensatzes veröffentlichter und unveröffentlichter klinischer Studien aufgezeigt
werden.
Methoden und Ergebnisse
Wir besorgten uns Daten zu allen klinischen Studien, die der US-amerikanischen
Zulassungsbehörde FDA (Food and Drug Administration) für die Zulassung der vier Antidepressiva
der neuen Generation vorgelegt wurden und zu denen vollständige Datensätze verfügbar waren.
Anschließend wendeten wir meta-analytische Techniken an, um die linearen und quadratischen
Effekte des anfänglichen Schweregrads der Erkrankung auf die Verbesserungswerte bei den
Verum- und Placebo-Gruppen sowie auf die Differenzwerte zwischen Vera und Placebos zu
beurteilen. Die Unterschiede zwischen Antidepressiva und Placebos nahmen als Funktion des
anfänglichen Schweregrads der Erkrankung zu und stiegen von praktisch keinem Unterschied bei
moderater anfänglicher Depression auf einen relativ kleinen Unterschied bei Patienten mit sehr
schwerer Depression an, wobei die gängigen Kriterien für die klinische Relevanz nur für Patienten
2
am oberen Ende der Kategorie schwerster Depressionen erfüllt wurden. Meta-Regressionsanalysen
zeigten, dass die Beziehung zwischen dem Schweregrad der Depression bei Studienbeginn und der
Verbesserung in den Verum-Gruppen krummlinig war, während sie bei Placebo-Gruppen eine
starke negativ-lineare Komponente aufwies.
Schlussfolgerungen
Hinsichtlich der Wirksamkeit von Antidepressiva nehmen die Unterschiede zwischen Antidepressiva
und Placebos zwar als Funktion des Schweregrads der Erkrankung bei Studienbeginn zu, der
Unterschied ist jedoch selbst bei stark depressiven Patienten nur relativ gering. Die Beziehung
zwischen dem Schweregrad bei Studienbeginn und der Wirksamkeit der Antidepressiva ist eher auf
das geringere Ansprechverhalten äußerst depressiver Patienten auf Placebos, als auf ihr besseres
Ansprechverhalten auf die Medikamente zurückzuführen.
Finanzierung: Die Autoren erhielten keine besonderen Finanzmittel für diese Untersuchung.
Interessenskonflikte: IK hat Beratungshonorore von Squibb und Pfizer erhalten. Bei BJD, TBH, AS, TJM und BTJ
liegen keine Interessenskonflikte vor.
Wissenschaftlicher Herausgeber: Phillipa Hay, University of Western Sydney, Australien
Zitierweise: Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, et al. (2008) Initial Severity and
Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med 5(2): e45
doi:10.1371/journal.pmed.0050045
Eingegangen: 23. Januar 2007; Akzeptiert: 4. Januar 2008; Veröffentlicht: 26. Februar 2008
Copyright: © 2008 Kirsch et al. Dies ist ein frei zugänglicher Artikel, der unter den Bedingungen der Creative
Commons Attribution License verbreitet wird, welche die uneingeschränkte Nutzung, Verbreitung und Reproduktion auf
jedwedem Medium gestattet, sofern der ursprüngliche Autor und die ursprüngliche Quelle genannt werden.
Abkürzungen: d, standardisierte mittlere Differenz; FDA, Food and Drug Administration, US-amerikanische
Zulassungsbehörde für Arzneimittel; HRSD, Hamilton Rating Scale of Depression, Bewertungsskala für Depressionen
nach Hamilton; LOCF, last observation carried forward, Verwendung des letzten bekannten Status für die
Endauswertung eines Patienten; NICE, National Institute for Clinical Excellence, nationales britisches Institut für
klinische Qualitätskontrolle; SDc, Standardabweichung des Änderungswerts
* Etwaige Korrespondenz ist an Irving Kirsch zu richten. E-Mail: i.kirsch@hull.ac.uk
ZUSAMMENFASSUNG DES HERAUSGEBERS
3
Hintergrund
Jeder von uns fühlt sich gelegentlich traurig. Bei einigen Menschen – Menschen, die unter
Depressionen leiden – hält dieses Gefühl der Traurigkeit über Monate oder gar Jahre an und
beeinträchtigt das tägliche Leben. Bei Depressionen handelt es sich um eine schwere Erkrankung,
die durch Imbalancen im Gehirn wirkender chemischer Botenstoffe verursacht wird, welche unsere
Stimmungen steuern. Jeder sechste Mensch wird im Laufe seines Lebens einmal von einer
Depression befallen, die dazu führt, dass er verzweifelt ist, sich wertlos fühlt, seine Motivation
verliert oder sogar Selbstmordgedanken hegt. Ärzte messen die Schwere einer Depression mit der
,,Hamilton Rating Scale of Depression" (HRSD), einem zwischen 17 und 21 Punkte umfassenden
Fragebogen. Für die Antworten auf die einzelnen Fragen werden Punkte vergeben. Wird bei dem
Fragebogen eine Gesamtpunktzahl von mehr als 18 erreicht, deutet dies auf eine schwere
Depression hin. Leichte Depressionen werden häufig mittels Psycho- oder Gesprächstherapie
behandelt (eine kognitiv-behaviorale Therapie beispielsweise hilft Menschen, negative Denk- und
Verhaltensweisen abzulegen). Bei schwereren Depressionen umfasst die Behandlung derzeit in der
Regel eine Kombination aus Psychotherapie und einem Antidepressivum, von dem angenommen
wird, dass es die chemischen Botenstoffe im Gehirn normalisiert, die sich auf Stimmungen
auswirken. Zu den Antidepressiva gehören Trizyklika, Monoaminoxidasen-Hemmer sowie selektive
Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRIs). Die SSRIs sind die neuesten Antidepressiva und
umfassen Fluoxetin, Venlafaxin, Nefazodon und Paroxetin.
Warum wurde diese Untersuchung durchgeführt?
Die US-amerikanische Zulassungsbehörde für Arzneimittel FDA (Food and Drug Administration),
das nationale britische Institut für Gesundheit und klinische Qualitätskontrolle (NICE, National
Institute for Health and Clinical Excellence) und andere Zulassungsbehörden haben SSRIs zwar für
die Behandlung von Depressionen zugelassen, trotzdem bleiben Zweifel an ihrer klinischen
Wirksamkeit bestehen. Bevor ein Antidepressivum für Patienten zugelassen wird, muss es klinische
Studien durchlaufen, in denen seine Fähigkeit, die HRSD-Werte von Patienten zu verbessern, mit
der eines Placebos, d. h. eines Scheinmedikaments ohne Wirkstoffe, verglichen wird. Jede
Einzelstudie liefert gewisse Informationen über die Wirksamkeit des neuen Arzneimittels, es
können jedoch zusätzliche Erkenntnisse gewonnen werden, indem die Ergebnisse sämtlicher
Untersuchungen in einer ,,Meta-Analyse" zusammengefasst werden - einem statistischen Verfahren
für das Kombinieren der Ergebnisse zahlreicher Untersuchungen. Eine zu einem früheren Zeitpunkt
veröffentlichte Meta-Analyse veröffentlichter und unveröffentlichter Studien zu SSRIs, die der FDA
im Rahmen von Zulassungsverfahren vorgelegt wurden, hat gezeigt, dass diese Medikamente nur
4
einen geringen klinischen Nutzen haben. Die SSRIs verbesserten den HRSD-Wert von Patienten um
durchschnittlich 1,8 Punkte mehr als die Placebos, wohingegen das NICE für einen signifikanten
klinischen Nutzen von Antidepressiva eine um 3 Punkte höhere Verbesserung des HRSD-Werts bei
den Antidepressiva im Vergleich zu den Placebos ansetzt. Die durchschnittlichen
Verbesserungswerte können jedoch vorteilhafte Auswirkungen bei verschiedenen Patientengruppen
verschleiern, weshalb die Forscher in der vorliegenden Meta-Analyse untersuchten, ob der
Schweregrad der Depression bei Studienbeginn eine Auswirkung auf die Wirksamkeit des
Antidepressivums hat.
Was haben die Forscher unternommen, was haben sie festgestellt?
Die Forscher besorgten sich Daten zu allen klinischen Studien, die der FDA für die Zulassung von
Fluoxetin, Venlafaxin, Nefazodon und Paroxetin vorgelegt worden waren. Anschließend
untersuchten sie mit Hilfe meta-analytischer Techniken, ob sich bei diesen Studien der anfängliche
Schweregrad der Depression auf die HRSD-Verbesserungswerte der beiden Gruppen, d. h. die
Verum- und die Placebo-Gruppe, auswirkte. Zunächst bestätigten sie, dass die Gesamtwirkung
dieser neuen Generation von Antidepressiva unter den empfohlenen Kriterien für die klinische
Relevanz lag. Anschließend zeigten sie, dass es bei Patienten mit moderater Depression bezüglich
der Verbesserungswerte praktisch keinen Unterschied zwischen Antidepressiva und Placebos gab
und bei Patienten mit sehr schwerer Depression nur einen kleinen, klinisch nicht signifikanten
Unterschied. Bei Patienten mit einem anfänglichen HRSD-Wert von über 28 – d. h. bei
schwerstdepressiven Patienten – erlangte der Unterschied bei den Verbesserungswerten zwischen
Antidepressiva und Placebos hingegen klinische Relevanz. Weitere Analysen ergaben, dass die
offensichtliche klinische Wirksamkeit der Antidepressiva bei diesen am schwersten depressiven
Patienten eher deren geringeres Ansprechverhalten auf Placebos als deren höheres
Ansprechverhalten auf Antidepressiva widerspiegelte.
Was bedeuten diese Ergebnisse?
Diese Ergebnisse legen nahe, dass die neue Generation von Antidepressiva im Vergleich zu
Placebos keine klinisch signifikanten Besserungen bei Patienten bewirkt, die bei Studienbeginn
unter moderaten oder sogar sehr schweren Depressionen leiden, sondern dass sie nur bei
Patienten mit schwersten Depressionen signifikante Auswirkungen hat. Die Ergebnisse zeigen auch,
dass die Auswirkungen bei diesen Patienten eher auf das geringere Ansprechverhalten auf Placebos
als auf das höhere Ansprechverhalten auf die Medikamente zurückzuführen sind. Angesichts dieser
Ergebnisse ziehen die Forscher die Schlussfolgerung, dass es wenig Grund gibt, Antidepressiva der
5
neuen Generation anderen Patienten als Patienten mit schwersten Depressionen zu verschreiben,
es sei denn, andere Behandlungsformen haben sich als wirkungslos erwiesen. Darüber hinaus ist
das Ergebnis, dass extrem depressive Patienten weniger auf Placebos ansprechen als weniger
depressive Patienten, zugleich aber ähnliche Ansprechverhalten auf Antidepressiva zeigen,
möglicherweise eine wichtige Erkenntnis, wie depressive Patienten auf Antidepressiva und Placebos
reagieren, die weiter untersucht werden sollte.
Weitere Informationen
Bitte rufen Sie die unten genannten Websites über die Online-Version der vorliegenden
Zusammenfassung unter folgender Adresse auf: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.0050045.
· Die Enzyklopädie von MedlinePlus enthält eine Seite zum Thema Depressionen (in
englischer und spanischer Sprache).
· Detaillierte Informationen zu allen Aspekten der Depression (einschließlich Symptome und
Behandlung) für Patienten und medizinisches Personal bieten das US National Institute of
Medical Health und die Direct Health-Enzyklopädie des National Health Service.
· MedlinePlus hat eine Liste mit Links zu weiteren Informationen über das Thema Depression
zusammengestellt.
· Klinische Leitfäden für Ärzte, Patienten, Pflegepersonal und die Öffentlichkeit bietet das UK
National Institute for Health and Clinical Excellence.
Einführung
Meta-Analysen zur Wirksamkeit von Antidepressiva, die auf Daten veröffentlichter Studien
basieren, zeigen auf, dass der Nutzen zwar statisch signifikant, jedoch von marginaler klinischer
Bedeutung ist. [1] Analysen von Datensätzen unveröffentlichter und veröffentlichter klinischer
Studien zeigen geringere Auswirkungen, die deutlich unter die empfohlenen Kriterien für die
klinische Wirksamkeit fallen. Insbesondere eine Meta-Analyse von Daten zu klinischen Studien, die
der US-amerikanischen Zulassungsbehörde für Arzneimittel FDA (Food and Drug Administration)
vorgelegt wurden, ergab beim Vergleich Antidepressiva vs. Placebos bei den mittleren
Verbesserungswerten eine Differenz von 1,80 Punkten auf der Hamilton Rating Scale of Depression
(HRSD-Bewertungsskala) [2], während das National Institute for Clinical Excellence (NICE) eine
Differenz von drei Punkten als Kriterium für die klinische Relevanz ansetzte, als es Richtlinien für
die Behandlung der Depression im Vereinigten Königreich festlegte. [1] Die mittleren
6
Verbesserungswerte können Unterschiede bei der Verbesserung innerhalb bestimmter Patienten-
Teilsätze verschleiern. Insbesondere kann es sein, dass Antidepressiva bei schwer depressiven
Patienten wirksam sind, nicht aber bei moderat depressiven Patienten. [1,3,4] Durch die
vorliegende Analyse soll diese Hypothese getestet werden (siehe Text S1 für QUOROM-Checkliste).
Herkömmliche Meta-Analysen beschränken sich häufig auf veröffentliche Daten. Im Falle der
Antidepressiva wurde festgestellt, dass diese Einschränkung zu einer beträchtlichen Selektion
(Verzerrung) der analysierten Materialien (Mehrfachpublikation, selektive Publikation sowie
selektive Berichtsergebnisse in von Pharmaunternehmen gesponserten Untersuchungen) führte. [5]
Um jegliche derartige Selektion zu vermeiden, werteten wir einen Datensatz aus, der vollständige
Daten aus allen Studien zu den Medikamenten umfasst, unabhängig davon, ob diese veröffentlicht
wurden oder nicht. Wir analysierten insbesondere Daten, die der FDA für die Zulassung von vier
Antidepressiva der neuen Generation vorgelegt wurden, für die vollständige - veröffentlichte und
unveröffentlichte - Daten verfügbar waren. Im Rahmen des Zulassungsverfahrens verlangt die FDA
von den Medikamentenherstellern, ,,sämtliche kontrollierten Studien zu allen vorgeschlagenen
Indikationen" vorzulegen ([6] Hervorhebung im Original). Daher dürfte der von uns analysierte
Datensatz durch keinerlei Studienselektion gekennzeichnet sein.
Methoden
Zusammentragen der Studien
Unter Berufung auf das Gesetz über die Informationsfreiheit (FOIA, Freedom of Information Act)
[7] forderten wir von der FDA alle veröffentlichbaren Informationen zu den klinischen
Wirksamkeitsstudien an, die für die Marktzulassung von Fluoxetin, Venlafaxin, Nefazodon,
Paroxetin, Sertralin und Citalopram, den sechs am häufigsten verschriebenen und zwischen 1987
und 1999 zugelassenen Antidepressiva, durchgeführt wurden. [2] Somit umfasst die Analyse bis
auf eine Ausnahme alle selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRIs), die während des
untersuchten Zeitraums zugelassen wurden. Auf unsere Anforderung hin überließ uns die Behörde
Fotokopien der medizinischen und statistischen Prüfungen der von den Sponsoren gestellten
Anträge für neue Medikamente. Die FDA schreibt vor, dass Informationen zu allen von der
Pharmaindustrie geförderten Studien im Rahmen des Zulassungsverfahrens vorgelegt werden
müssen; somit müssten die uns von der FDA überlassenen Unterlagen Informationen zu allen
Studien enthalten, die vor dem Zulassen der einzelnen Medikamente durchgeführt wurden. Bei
dieser Strategie werden Studien außer Acht gelassen, die nach dem Erteilen der Zulassung
durchgeführt wurden.
7
Obwohl Sponsoren verpflichtet sind, Informationen zu allen Studien vorzulegen, umfassten die von
der FDA offenbarten Daten keine mittleren Veränderungen für neun Studien, die zwar für
angemessen und ordnungsgemäß kontrolliert erachtet wurden, in denen jedoch kein statistisch
signifikanter Nutzen des Antidepressivums gegenüber dem Placebo aufgezeigt wurde. Daten für
vier dieser Studien waren im Januar 2007 über die Website eines Pharmaunternehmens verfügbar
und wurden über das Register klinischer Studien von GlaxoSmithKline besorgt
(http://ctr.gsk.co.uk/Summary/paroxetine/studylist.asp).
Außerdem fanden wir veröffentlichte Versionen der FDA-Studien über eine Literatursuche bei
PubMed (für den Zeitraum Januar 1985 bis Mai 2007) unter Verwendung der Schlagwörter
depression, depressive, depressed und placebo, der spezifischen Namen der Antidepressiva und
der Namen der untersuchenden Mitarbeiter bei den FDA-Studien. Potenziell relevante
Untersuchungen wurden des Weiteren anhand von Verweisen in abgerufenen und geprüften
Artikeln und anhand einer sich hiermit teilweise überschneidenden Liste veröffentlichter Versionen
von Studien, die der schwedischen Behörde für die Zulassung von Medikamenten vorgelegt
wurden, ermittelt. [5] Mit Hilfe eines standardisierten Protokolls wurden alle abgerufenen
Zusammenfassungen und Veröffentlichungen mit den FDA-Studien verglichen. Die
Übereinstimmung zwischen den einzelnen veröffentlichten Untersuchungen und der jeweils
zugehörigen FDA-Studie wurde mit einhundertprozentiger Übereinstimmung von zwei Forschern
(BJD sowie einem Forschungsassistent) unabhängig voneinander festgestellt.
Selektion
In den von der FDA erhaltenen Daten wurden siebenundvierzig klinische Studien identifiziert. Der
Studienablauf wird in Abbildung 1 gezeigt. Die Aufnahme eines Medikamententyps, für den
erfolglose Studien ausgeschlossen wurden, verzerrt die Gesamtergebnisse zugunsten dieses
Medikamententyps in einer Weise, die der einer selektiven Publikation ähnelt. Mit der Verwendung
des FDA-Datensatzes sollte genau der Zweck verfolgt werden, diese Art der Verzerrung zu
vermeiden, indem sämtliche Studien zu allen bewerteten Medikamenten berücksichtigt wurden.
Daher legen wir nur für diejenigen Medikamente Analysen vor, zu denen mittlere
Veränderungswerte für sämtliche Studien verfügbar waren.
Abbildung 1. QUOROM-Flowchart
8
Gültigkeitsbewertung
Die FDA verlangt die Einhaltung strenger Standards bei der Durchführung sämtlicher
Wirksamkeitsstudien für Zulassungsanträge [8] und legt auch FDA-spezifische Standards für die
klinischen Studien von Antidepressiva fest. [9] Darüber hinaus führt die FDA unabhängige
Prüfungen der klinischen Studienmethoden, der statistischen Verfahren und der Ergebnisse durch.
Der Datensatz der FDA enthält Analysen der Daten aller Patienten, die an mindestens einer
Evaluierungsuntersuchung teilnahmen, auch wenn sie anschließend vorzeitig aus der Studie
ausschieden. Ergebnisse werden für alle ordnungsgemäß kontrollierten Wirksamkeitsstudien über
die Verwendung dieser Arzneimittel zur Behandlung von Depression bereitgestellt. Die
medizinischen und statischen Prüfer der FDA hatten Zugriff auf die Rohdaten und evaluierten die
Studien unabhängig voneinander. Die Ergebnisse der primären medizinischen und statistischen
Prüfer wurden von mindestens einem weiteren Prüfer gegengeprüft, und die Analyse wurde des
Weiteren von einem unabhängigen beratenden Ausschuss beurteilt. Gemäß den Standards der FDA
handelte es sich bei allen Studien um randomisierte placebo-kontrollierte Doppelblindstudien.
Cross-over-Designs kamen nicht zur Anwendung. Bei den Patienten war anhand von DSM-Kriterien
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Diagnostisches und Statistisches Handbuch
Psychischer Störungen) eine unipolare Major Depressive Disorder (MDD) diagnostiziert worden.
Angesichts des obigen Prüfungsprozesses erschien es uns sinnvoll, alle von den FDA-Prüfern für
angemessen und ordnungsgemäß kontrolliert erachteten Studien in unsere Meta-Analyse
einzubeziehen, insbesondere, da es sich hierbei um die Daten handelt, aufgrund derer die
Entscheidung zugunsten einer Zulassung dieser Arzneimittel getroffen wurde. Andere
Gültigkeitskriterien können möglicherweise zu anderen Schlussfolgerungen führen. In dieser
Prüfung wurden einige der Merkmale, die sich auf die Qualität der Studien beziehen können,
kodiert und als mögliche Moderatorvariablen (z. B. Studienintervall) bewertet. Die Untersuchungen
haben ähnliche methodologische Merkmale und sind ordnungsgemäß kontrolliert; daher hatten die
methodologischen Merkmale keine Auswirkungen auf die Endergebnisse.
Merkmale der Studien
Um die Ergebnisse der klinischen Studie für eine größere Patientenpopulation verallgemeinern zu
können, strebten die FDA-Prüfer bei diesen üblicherweise sechs Wochen dauernden Studien eine
Abschlussquote von mindestens 70 % an. Nur für vier der Studien wurde das Erreichen dieses Ziel
gemeldet, bei zwei Studien wurde keine Abschlussquote genannt. Die Schwundquoten bei Verumund
Placebo-Gruppen waren vergleichbar. Bei den Studien, für die derartige Quoten genannt
9
wurden, schlossen 60 % der Placebo-Patienten und 63 % der Verum-Patienten eine 4-, 5-, 6- bzw.
8-wöchige Studie ab. 33 Studien hatten eine Dauer von sechs Wochen, sechs Studien eine Dauer
von vier Wochen, zwei Studien eine Dauer von fünf Wochen und sechs Studien eine Dauer von acht
Wochen. Die Evaluierung der Patienten erfolgte wöchentlich. Für die Meta-Analyse wurden die
Daten der letzten Untersuchung vor Abschluss der Studie herangezogen.
39 Studien befassten sich mit ambulanten Patienten, drei Studien umfassten sowohl stationäre als
auch ambulante Patienten, drei Studien wurden unter älteren Menschen durchgeführt
(einschließlich einer Studie mit sowohl stationären als auch ambulanten Patienten) und zwei
Studien bezogen sich auf Patienten, die aufgrund schwerer Depressionen hospitalisiert waren.
Bezüglich der Behandlung von Kindern oder Jugendlichen wurden keine Studien gemeldet.
In drei Studien zu Fluoxetin und in den drei Studien zu Sertralin, zu denen Daten vorgelegt
wurden, gestatteten die Untersuchenden einen Austausch von Patienten, bei denen sie nach zwei
Wochen der Ansicht waren, dass keine Verbesserung erzielt wurde. Die Studien umfassten
außerdem eine ein- bis zweiwöchige therapiefreie Phase (Washout-Periode), in der die Patienten
Placebos erhielten, bevor die Zuweisung zur Studie nach dem Zufallsprinzip stattfand. Patienten,
deren Werte sich um 20 % oder mehr verbesserten, wurde vor der randomisierten Zuweisung von
der Untersuchung ausgeschlossen. Über die Verabreichung sonstiger Psychopharmaka wurde in 25
Studien berichtet. Bei den meisten Studien wurde ein Chloralhydrat-Sedativum mit einer
Tagesdosis zwischen 500 und 2.000 mg gestattet. Sonstige Psychopharmaka waren in der Regeln
untersagt, in mehreren Studien wurde jedoch trotzdem über eine Einnahme derselben berichtet.
Meta-analytische Datensynthese
Wir führten zwei Arten von Datenanalysen durch. Bei der einen Analyse wurde die Veränderung
jeder Gruppe als standardisierte mittlere Differenz (d) dargestellt, bei der die Veränderung durch
die Standardabweichung des Änderungswerts (SDc) dividiert wird. [10] Bei der anderen Analyse
wurde das arithmetische Mittel der Placebo- bzw. Verum-Gruppen in den einzelnen Studien
(gewichtet für die Inverse der Abweichung) als meta-analytische ,,Effektgröße" verwendet. [11]
Mit der ersten Analyse konnte die absolute Magnitude der Veränderung bei den Placebo- und
Verum-Gruppen ermittelt werden. Die Ergebnisse erlaubten eine Bestimmung der allgemeinen
Trends, Analysen der Baseline-Werte in Relation zur Veränderung und für beide Modellarten Tests
der Modellspezifikation, bei denen bewertet wird, in wieweit nur Probenahmefehler unerklärt
bleiben. Die Ergebnisse in der ursprünglichen Metrik werden dargelegt, indem beide Gruppen
10
verglichen werden. Wegen der Abweichung bei den SDc-Werten wurde in Moderatoranalysen die
standardisierte mittlere Differenz verwendet, um passendere Modelle zu erhalten. [12] Diese
Ergebnisse wurden mit dem von der NICE verwendeten Kriterium für die klinische Relevanz
verglichen, d. h. einer Wertedifferenz von drei Punkten auf der HRDS-Skala bzw. eine
standardisierte mittlere Differenz (d) von 0,50. [1]
Fehlende SDc-Werte wurden ermittelt, indem bekannte SDc-Werte zu mittleren Baseline-HRSDWerten
in Beziehung gesetzt wurden. Hierbei wurden sowohl die Baseline als auch ihr Quadratwert
sowie jede etwaige Interaktion dieser Terme mit der Gruppe berücksichtigt (in der Tat gab es
allerdings keinen Beleg für eine Abhängigkeit der SDc-Werte von der Behandlungsgruppe). In einer
Studie wurde über SDc-Werte für die Verum- und die Placebo-Gruppe berichtet, die weniger als 25
% der Werte in den übrigen Studien betrugen. Da diese Studie auch in Vorab-Analysen als
Ausreißer eingestuft worden war, wurden diese beiden Standardabweichungen als fehlend
behandelt und ermittelt. Insgesamt waren SDc-Werte für 28 Gruppen bekannt, bei neun
Vergleichen konnten sie anhand anderer Inferenzstatistiken berechnet werden (18 Gruppen) und in
12 Vergleichen (24 Gruppen) (47,38 %) wurden sie ermittelt. [13,14]
Bei den Gesamtanalysen wurden sowohl Random-Effects- als auch Fixed-Effects-Modelle evaluiert,
um die Effektgrößenmagnitude zu beurteilen; da sich für beide Modelle dieselben Trends ergaben,
präsentieren wir aus Gründen der Einfachheit hier nur die Ergebnisse des Fixed-Effects-Modells. Wir
verwendeten auch Fixed-Effects-Annahmen, um Moderatoren für beide Gruppen zu analysieren.
Sowohl der Q-Index [15] als auch der I2-Index [16] wurden verwendet, um aus den Modellen
resultierende Inkonsistenzen zu bewerten; hierdurch sollten nicht nur das Vorhandensein oder
Fehlen von Homogenität ermittelt werden, sondern es sollte (im Fall von I2) auch der Grad der
Inkonsistenzen zwischen den Studien ermittelt werden. [17] Bei der Analyse der Moderatoren
gingen wir von Fixed-Effects-Modellen unter Verwendung von Meta-Regressionsverfahren aus. [11]
Bei den Analysen zur Untersuchung linearer und quadratischer Funktionen für die Baseline-Werte
des Schweregrads wurden auf Null zentrierte Formen dieser Variable verwendet. [18] In einer
letzten Mixed-Effects-Analyse des Veränderungsbetrags wurde eine Random-Effects-Konstante mit
Fixed-Effects-Moderatordimensionen verwendet; diese Modelle ermöglichen eine konservativere
Bewertung der Moderation. [19]
Da in allen diesen Studien dieselbe Skala als primär abhängige Variable verwendet wurde, konnten
wir die Ergebnisse auch in ihrer ursprünglichen Metrik präsentieren. [11] Bei dieser Form der
Analyse lassen sich die Ergebnisse leichter hinsichtlich der klinischen Relevanz interpretieren, da
mittlere Veränderungswerte direkt analysiert werden, anstatt in Effektgrößen umgewandelt zu
11
werden. Die Häufigkeitsgewichte (Analytic Weights) werden aus der Stichprobengröße und dem
SDc-Wert abgeleitet. [11] Und um schließlich den Verbesserungsbetrag der einzelnen Verum-
Gruppen gegenüber ihrer zugehörigen Placebo-Gruppe in den einzelnen Studien aufzuzeigen,
berechneten wir die Differenz aus der Veränderung für die Verum-Gruppe abzüglich der
Veränderung für die Placebo-Gruppe, behielten die Differenz in ursprünglichen Einheiten (Raw
Units) bei und leiteten ihr Häufigkeitsgewicht aus ihrem Standardfehler ab. [11,12,20] In den
Analysen wurden diese Gewichte verwendet, um einerseits allgemein die kontrollierten Ergebnisse
zu untersuchen und um andererseits zu ermitteln, in wieweit eine mit dem Arzneimittel in
Beziehung stehende Veränderung eine Funktion des anfänglichen Schweregrads der Erkrankung ist.
Ergebnisse
Studienablauf
Bei fünf der 47 Studien standen keine mittleren Verbesserungswerte zur Verfügung (Abbildung 1).
Konkret wurde für vier Sertralin-Studien mit 486 Probanden und eine Citalopram-Studie mit 274
Probanden angegeben, dass keine statistisch relevante Wirkung des Arzneimittels erzielt wurde,
ohne dass jedoch mittlere HRSD-Werte angegeben wurden. Auf den Websites der
Pharmaunternehmen bzw. bei unserer Suche in der veröffentlichten Literatur konnten wir keine
Daten zu diesen Studien finden. Diese fehlenden Daten betreffen 38 % der Patienten in den
Sertralin-Studien und 23 % der Patienten in den Citalopram-Studien. Bei Analysen mit und ohne
Einbeziehung dieser Studien wurden keine Unterschiede bei den Ergebnismustern festgestellt; in
ähnlicher Weise besteht keine Wechselwirkung zwischen den aufgezeigten Mustern und der Art des
Arzneimittels. Durch die Verwendung der von der FDA erbetenen Daten sollte eine Studienselektion
vermieden werden, indem sowohl unveröffentlichte als auch veröffentlichte Studien in die Analyse
einbezogen wurden. Die Einbeziehung nur derjenigen Sertralin- und Citalopram-Studien, für die der
FDA Mittelwerte vorgelegt wurden, wäre eine Art der Berichtsselektion, die einer
Publikationsselektion ähneln und zu einer zu hohen Einschätzung der Unterschiede zwischen
Arzneimittel und Placebo für diese Arten von Arzneimitteln führen würde. Daher legen wir nur
Analysen zu Daten für diejenigen Medikamente vor, zu denen sämtliche Veränderungen bei den
klinischen Studien gemeldet wurden. Der Datensatz umfasste 35 klinische Studien (fünf zu
Fluoxetin, sechs zu Venlafaxin, acht zu Nefazodon und 16 zu Paroxetin) mit 5.133 Patienten, von
denen 3.292 nach dem Zufallsprinzip gewählte Patienten den jeweiligen Wirkstoff und 1.841 nach
dem Zufallsprinzip gewählte Patienten die Placebos erhielten.
Mittlere Veränderung
12
Die Baseline-HRSD-Werte, die Verbesserung sowie die Stichprobengrößen bei den Verum- und
Placebo-Gruppen der einzelnen klinischen Studien werden in Tabelle 1 gezeigt. Wie in den
Unterlagen der FDA sind die Studien durch Protokollnummern gekennzeichnet. Die Daten zu diesen
Studien können bei der FDA unter Berufung auf das FOIA-Gesetz sowie unter Angabe der
Bezeichnung des Arzneimittels und der Protokollnummer angefordert werden. Die Tabelle enthält
auch Verweise auf veröffentliche Berichte zu aus den FDA-Unterlagen abstrahierten Daten, sofern
sie (mit den oben beschriebenen Suchmethoden) auffindbar waren. Untersuchungen, bei denen
Daten nur zu ausgewählten Orten einer an mehreren Orten durchgeführten Untersuchung
veröffentlicht wurden, werden in der Tabelle nicht genannt. Außerdem haben wir veröffentlichte
Berichte ausgeschlossen, bei denen die Daten um die Dropouts bereinigt wurden. Für jede der
Studien hatten die Pharmaunternehmen der FDA Daten vorgelegt, bei denen aus der Studie
ausscheidenden Personen dadurch begegnet wurde, dass der LOCF-Wert des Patienten (d. h. der
letzte für ihn vorliegende Wert) verwendet wurde; dies wurden in allen Fällen der FDA-Prüfung so
gehandhabt. Diese Daten und ihre zugehörigen Textbelege werden in der Tabelle aufgeführt. Selbst
bei den LOCF-Daten gibt es gelegentlich geringfügige Diskrepanzen zwischen der veröffentlichten
Version und der Version, die der FDA vorgelegt wurde. In einigen Fällen ist beispielsweise N in den
veröffentlichten Untersuchungen etwas größer als in den der FDA gemeldeten Daten. Dieses
Problem wurde weiter verkompliziert durch die Tatsache, dass ein Unternehmen eine Studie
gelegentlich mehrmals veröffentlicht hatte und es auch zwischen den einzelnen Veröffentlichungen
leichte Datendiskrepanzen gab. Bei den Daten in der Tabelle handelt es sich um die der FDA
vorgelegten Daten.
Tabelle 1.
Baseline-HRSD-Werte, Stichprobengrößen sowie Raw-Verbesserung und standardisierte Verbesserung mit
Konfidenzintervallen gemäß den der FDA für Verum- und Placebo-Gruppen vorgelegten Daten
Die gewichtete mittlere Verbesserung betrug 9,60 Punkte beim HRSD-Wert in den Verum-Gruppen
und 7,80 Punkte in den Placebo-Gruppen und ergab damit bei den HRSD-Verbesserungswerten
eine mittlere Differenz zwischen Arzneimittel und Placebo von 1,80. Damit wurden frühere
Analysen bestätigt [2], allerdings mit einer beträchtlich größeren Zahl klinischer Studien. Während
der Unterschied zwischen diesen Mittelwerten problemlos statistische Signifikanz erlangte (Tabelle
2, Modell 3a), so erfüllt er nicht das vom NICE festgelegte Kriterium Arzneimittel vs. Placebo von
drei Punkten für die klinische Relevanz. Als standardisierte mittlere Differenz d betrug die mittlere
13
Veränderung für die Verum-Gruppen 1,24 und für die Placebo-Gruppen 0,92, wobei beide gemäß
konventioneller Standards eine extrem große Magnitude aufwiesen. Somit betrug der Unterschied
bei der Verbesserung zwischen den Verum- und den Placebo-Gruppen 0,32 und lag damit unter
dem vom NICE empfohlenen Kriterium von 0,50 für die standardisierte mittlere Differenz. Die
Änderungsbeträge für die Verum- und Placebo-Gruppen schwankten stark um ihren jeweiligen
Mittelwert, Q(34)s = 51,80 und 74,59, p-Werte < 0,05 und I2s = 34,18 und 54,47. Somit stellt die
mittlere Veränderung bei den Studien eine schlechte Beschreibung der Ergebnisse dar, und es sind
Moderatormodelle angezeigt.
Tabelle 2.
Modelle bezüglich der Verbesserung der Depressionswerte auf der Basis der Gruppenzuordnung (Verum vs. Placebo)
und des Schweregrads der Depression bei Studienbeginn (gemessen als HRSD-Wert)
Veränderungstrends in Relation zu Arzneimittel und anfänglichem Schweregrad
In Moderatoranalysen wurde untersucht, ob es eine Beziehung zwischen der Art des Arzneimittels,
der Behandlungsdauer und dem Schweregrad der Depression bei Studienbeginn (HRSD-Werte) und
der Verbesserung gab. Während die Art des Arzneimittels und die Behandlungsdauer in keiner
Beziehung zur Verbesserung standen, blieb der Unterschied zwischen Arzneimittel und Placebo
signifikant, und das Ausmaß der Verbesserung war eine Funktion des Schweregrads bei
Studienbeginn (Tabelle 2, Modell 1a). Insbesondere das Ausmaß der Verbesserung hing stark von
der Quadratfunktion des Schweregrads bei Studienbeginn ab, während die Linearfunktion des
Schweregrads bei Studienbeginn mit der Zuordnung Arzneimittel vs. Placebo interagierte (Modell
1b). Wie Abbildung 2 zeigt, war die Verbesserung bezogen auf die Baseline eine -förmige
krummlinige Funktion in Abhängigkeit des Schweregrads bei Studienbeginn, wobei am unteren und
oberen Ende der Kurve geringere Zuwächse und dazwischen höhere Zuwächse erzielt wurden; die
Kurve der Placebos zeigte mit zunehmendem Schweregrad nach unten, die Kurve für Arzneimittel
verlief leicht nach oben. Die Differenz zwischen Arzneimittel und Placebo überstieg das Kriterium
des NICE für die standardisierte mittlere Differenz von 0,50 in Vergleichen, bei denen ein Wert von
28 für den Schweregrad bei Studienbeginn überschritten wurde. Weitere Analysen ergaben, dass
diese Auswirkung nicht durch die Art des Arzneimittels abgeschwächt wurde. Obwohl Venlafaxin
und Paroxetin beim Vergleich zwischen Arzneimittel- und Placebo-Bedingungen beträchtlich höhere
(p < 0,001) gewichtete mittlere Effektgrößen aufwiesen (ds = 0,42 bzw. 0,47) als Fluoxetin (d =
14
0,22) oder Nefazodon (0,21), verschwanden dieser Unterschiede, wenn der Schweregrad bei
Studienbeginn kontrolliert wurde.
Abbildung 2. Mittlere standardisierte Verbesserung als Funktion des anfänglichen
Schweregrads und der Behandlungsgruppe
Die Verbesserung beim Arzneimittel wird durch rote Dreiecke um die durchgezogene rote Regressionslinie dargestellt,
die Verbesserung beim Placebo durch blaue Kreise um die gestrichelte blaue Regressionslinie; der grün schattierte
Bereich zeigt den Punkt, an dem in den Vergleichen Arzneimittel vs. Placebo das NICE-Kriterium für die klinische
Relevanz von d = 0,50 erfüllt wird. Die Größe der Werte im Plot entspricht ihrem Gewicht in der Analyse.
Für alle Proben mit Ausnahme einer Probe lagen die Baseline-HRSD-Werte gemäß den von der
American Psychiatric Association (APA) vorgeschlagenen [21] und vom NICE [1] übernommenen
Kriterien im Bereich der sehr schweren Depression. Die genannte Ausnahme entstammte einer
Fluoxetin-Studie mit zwei Proben, eine mit HRSD-Werten im Bereich der sehr schweren Depression,
die andere mit Werten im Bereich der moderaten Depression. Da die Bedingung niedriger HRSDWerte
als Ausreißer angesehen werden könnte, wurden die Analysen unter Ausschluss derselben
wiederholt. Die Ergebnisse ergaben weiterhin, dass es eine Interaktion zwischen der Zuordnung
Arzneimittel vs. Placebo und dem anfänglichen Schweregrad gab, welche sich auf die Verbesserung
auswirkte; die krummlinige Funktion der Baseline war jedoch nicht mehr signifikant, wenngleich die
Gruppe weiterhin mit der linearen Komponente interagierte (Tabelle 2, Modell 2c). Wie Abbildung 3
zeigt, veränderte sich die Wirksamkeit des Arzneimittels nicht als Funktion des anfänglichen
Schweregrads, während die Wirksamkeit des Placebos mit steigendem anfänglichen Schweregrad
abnahm; auch hier überschritten die Werte bei Vergleichen, bei denen der Schweregrad bei
Studienbeginn über einem Wert von 28 lag, wieder das NICE-Kriterium von 0,50 für die
standardisierte mittlere Differenz. Dieses abschließende Modell, das drei gleichzeitige
Untersuchungsdimensionen (d. h. Arzneimittel vs. Placebo, Baseline und Interaktion) umfasste,
erklärte 51,45 % der Abweichung bei der Verbesserung. Wenngleich das Modell im formalen Sinn
fehlerhaft spezifiziert war (QResidual(64) = 96,07, p < 0,01), wenn stattdessen eine Random-Effects-
Konstante angenommen wurde, blieb bei diesem statistisch konservativeren Mixed-Effects-Modell
dasselbe Ergebnismuster erhalten. Ein letztes Modell, bei dem sogar die Arzneimittelarten
einbezogen wurden, für die nur einige Studien verfügbar waren, bestätigte diese Trends.
15
Abbildung 3. Mittlere standardisierte Verbesserung als Funktion des anfänglichen Schweregrads und der
Behandlungsgruppe unter Einbeziehung nur derjenigen Studien, deren Probanden einen hohen
anfänglichen Schweregrad aufwiesen
Die Verbesserung beim Arzneimittel wird durch rote Dreiecke um die durchgezogene rote Regressionslinie dargestellt,
die Verbesserung beim Placebo durch blaue Kreise um die gestrichelte blaue Regressionslinie; der grün schattierte
Bereich zeigt den Punkt, an dem in den Vergleichen Arzneimittel vs. Placebo das NICE-Kriterium für die klinische
Relevanz von d = 0,50 erfüllt wird. Die Größe der Werte im Plot entspricht ihrem Gewicht in der Analyse.
Abbildung 4 zeigt die mittleren Raw-Differenzen zwischen Arzneimittel und Placebo als Funktion des
anfänglichen Schweregrads, die als lineare Funktion der Werte für den Baseline-Schweregrad
steigen (Tabelle 2, Modelle 3a und 3b), wenngleich die Werte praktisch ausnahmslos im sehr hohen
Bereich der von der APA vorgeschlagenen Kriterien lagen. [21] Wenn diese Daten jedoch in
Verbindung mit den Daten der Abbildung 3 betrachtet werden, erscheint klar, dass die höhere
Differenz auf eine Abnahme der Verbesserung bei den Placebo-Gruppen und weniger auf einen
Anstieg bei den Verum-Gruppen zurückzuführen ist.
Abbildung 4. Mittlere Werte für die Differenz Arzneimittel vs. Placebo als Funktion des
anfänglichen Schweregrads
Die Größe der Werte im Plot entspricht der Probengröße (n); die grüne Linie stellt das NICE-Kriterium für klinische
Relevanz dar. Die durchgezogene blaue Regressionslinie zeigt den Trend für alle 35 Studien, die gestrichelte rote Linie
den Trend unter Ausschluss der Beobachtung am linken Rand.
Die Untersuchung der Abbildung 4 legt nahe, dass die Auswirkungen in den Untersuchungen relativ
gleichmäßig ober- und unterhalb des NICE-Kriteriums (3) verteilt waren, dass die meisten kleinen
Untersuchungen jedoch hohe Baselines haben und große Auswirkungen zeigen. Obwohl die
Probengröße (N) negativ mit den Unterschieden Arzneimittel vs. Placebo verknüpft war (β = −0,34,
p = 0,003), verschwindet dieser Effekt, wenn die mittleren Werte für den anfänglichen
Schweregrad kontrolliert sind, und der Baseline-Effekt bleibt relevant. Die Interaktion zwischen
Probengröße und anfänglichem Schweregrad war marginal signifikant, p = 0,0586, und das Muster
zeigte, dass der anfängliche Schweregrad bei kleineren Untersuchungen etwas prädiktiver war als
bei größeren Untersuchungen. Da einfache Slope-Analysen jedoch ergaben, dass die Baseline-
Werte selbst bei den größten Untersuchungen signifikant prädikativ waren, schienen die
16
Unterschiede zwischen den Untersuchungen hinsichtlich der Probengröße weder das von uns
beschriebene Muster der Ergebnisse noch deren Interpretation einzuschränken.
Eine Untersuchung der Selektion der Publikationen stützt sich häufig auf Prüfungen der
Effektgrößen in Relation zur Probengröße (bzw. inverse Varianz). [22] Ein Funnel-Plot der Daten
von Abbildung 4 ergibt, dass die größeren Untersuchungen in den FDA-Datensätzen tendenziell
geringere Auswirkungen der Arzneimittel aufzeigten als die kleineren Untersuchungen. Obwohl ein
solches Muster so ausgelegt werden kann, dass es auf eine Selektion der Publikationen oder eine
andere Selektion des untersuchten Materials hindeutet, schließt unsere Verwendung der
vollständigen Datensätze diese Möglichkeit aus, es sei denn, einige kleinere Studien wurden trotz
der Richtlinien der FDA nicht eingereicht. [6] Eine plausiblere Erklärung besteht darin, dass Studien
mit höheren Baseline-Werten tendenziell eher klein waren. Die Funnel-Plot-Prüfungen gehen
jedenfalls davon aus, dass es nur eine Populations-Effektgröße gibt, die durch einen Vergleich
zwischen Verum- und Placebo-Gruppen verfolgt werden kann, während die vorliegende
Untersuchung zeigt, dass diese Auswirkungen stark schwanken und die Magnitude des
Unterschieds von den Werten des anfänglichen Schweregrads abhängt. Folglich ist eine Funnel-
Plot-Prüfung im vorliegenden Kontext weniger geeignet. Leider sind noch keine anderen Werkzeuge
verfügbar, um eine Selektion der Publikationen oder eine sonstige Selektion von
Untersuchungsmaterialien in Bezug auf Effektmodifikatoren aufzuzeigen.
Erörterung
Unter Verwendung vollständiger Datensätze (einschließlich unveröffentlichter Daten) und eines
Datensatzes, der beträchtlich größer war als der zuvor vorgelegte Datensatz dieser Art, stellen wir
fest, dass die Gesamtwirksamkeit der Antidepressiva der neuen Generation unter den empfohlenen
Kriterien für die klinische Relevanz liegt. Wir stellen des Weiteren fest, dass die Wirksamkeit nur in
denjenigen Studien klinische Relevanz erlangt, in die äußerst depressive Patienten einbezogen
werden, und dass dieses Muster eher auf das geringere Ansprechen auf Placebos als auf das
stärkere Ansprechen auf die Medikamente zurückzuführen ist.
Ähnlich wie in früheren Berichten [3,4] legt diese Analyse von der US-amerikanischen FDA
vorgelegten Daten für vier Antidepressiva der neuen Generation einen Zusammenhang zwischen
dem anfänglichen Schweregrad der Erkrankung und dem Nutzen der Antidepressiva nahe. Anders
als bei früheren Untersuchungen beschränkten wir unsere Analyse auf vollständige Datensätze, die
alle durchgeführten Studien umfassten, unabhängig davon, ob diese veröffentlicht worden waren
oder nicht. Somit kann eine bloße Selektion der Publikationen nicht den Ergebnissen zugrunde
17
gelegt werden. Wir verglichen die Unterschiede bei der Verbesserung von Arzneimitteln vs.
Placebos in Bezug auf die Kriterien für die klinische Relevanz, und wir verwendeten Meta-
Regressionsverfahren [11], um die Beziehung zwischen Schweregrad der Erkrankung und
Verbesserung aufzuzeigen. Obwohl es uns gelang, den Rückgang beim Ansprechverhalten auf
Placebos als Funktion des steigenden Baseline-Schweregrads zu replizieren, den frühere Berichte
zum Ergebnis hatten, konnten wir keine lineare Beziehung zwischen Schweregrad und Ansprechen
auf die Medikamente feststellen.
NICE verwendete eine Veränderung der HRSD-Werte um drei Punkte bzw. eine standardisierte
mittlere Differenz von 0,50 als Kriterium für die klinische Relevanz. [1] Gemäß diesem Kriterium
waren die Unterschiede zwischen Verum- und Placebo-Gruppen in den klinischen Studien, die
moderat oder sehr schwer depressive Patienten umfassten, klinisch nicht relevant; sie erfüllten
dieses Kriterium jedoch für Studien mit Patienten, deren mittlere anfängliche Depressionswerte am
oberen Ende der Kategorie für äußerst schwere Depression lagen (mittlere HRSD-Baseline 28;
Abbildungen 2–4). Angesichts dieser Daten scheint es wenig Belege zu geben, die für eine
Verschreibung von Antidepressiva außer bei Patienten mit schwersten Depressionen sprechen, es
sei denn, alternative Behandlungsformen haben sich als wirkungslos erwiesen.
In einer früheren Meta-Analyse veröffentlichter Daten wurde nur über einen sehr geringen
signifikanten Unterschied zwischen der Auswirkung der Antidepressiva Fluoxetin und Venlafaxin
berichtet, hierbei wurde jedoch nicht die Auswirkung des anfänglichen Schweregrads der
Erkrankung als Moderator bewertet. [23] Unsere Analysen konnten keine Auswirkung der Art des
Arzneimittels auf die Wirksamkeit oder auf die Relation zwischen Schweregrad und Wirksamkeit
aufzeigen. Es ist möglich, dass sich mit der Art des Arzneimittels einhergehende Unterschiede
feststellen lassen, wenn klinische Studien einbezogen werden, die nach der Zulassung durchgeführt
wurden. Analysen von Head-to-Head-Vergleichen legen jedoch nahe, dass sie wahrscheinlich nicht
groß genug sein werden, um klinische Bedeutung zu erlangen. [23]
Das Ansprechverhalten auf Placebos war bei diesen Studien außergewöhnlich hoch und übertraf die
bei den Verum-Gruppen beobachteten Verbesserungen um mehr als 80 %. Zum Vergleich: Die
Auswirkung von Placebos bei Schmerzen beträgt Schätzwerten zufolge ungefähr 50 % des mit
Schmerzmitteln erzielten Ansprechverhaltens. [24–26] Eine beträchtliche Reaktion auf Placebos
war bei moderat depressiven Gruppen und bei Gruppen mit sehr schweren Depressionen
festzustellen. Diese Reaktion nahm bei den Gruppen mit den schwersten Depressionen zwar etwas
ab, war aber immer noch beträchtlich.
18
Der Schweregrad der Erkrankung bei Studienbeginn stand zwar mit dem Grad der Verbesserung in
den Verum-Gruppen in Beziehung, das Muster war jedoch nicht linear. Stattdessen zeigten
Patienten, die gemäß der APA-Kriterien unter moderaten Depressionen litten, sowie Patienten am
obersten Ende der Kategorie schwerer Depressionen (d. h. Patienten mit einem anfänglichen
HRSD-Wert von mehr als 28) eine geringere Besserung als Patienten am unteren Ende der
Kategorie schwerer Depressionen. Die krummlinige Relation hing nur von einer Studie moderat
depressiver Patienten ab. Wird dieser Ausreißer bei den Studien ausgeschlossen, ergab sich keine
Beziehung zwischen dem anfänglichen Schweregrad der Erkrankung und dem Ansprechen auf
Antidepressiva. Alle übrigen Studien wurden hingegen mit Gruppen durchgeführt, bei denen die
mittleren anfänglichen HRSD-Werte im Bereich der sehr schweren Depression lagen (d. h. bei
23). Bei den FDA-Daten fehlen allerdings klinische Studien mit Patienten, deren anfängliche
Depressionswerte im Bereich der schweren Depression liegen (19–22), und es gab nur eine
Untersuchung mit Patienten im Bereich der moderaten Depression. Wenn Gruppen mit einem
größeren Array von Baseline-Depressionswerten bewertet worden wären, wäre das krummlinige
Muster möglicherweise offensichtlicher gewesen; in diesem Fall hätte man möglicherweise einen
klinisch relevanten Nutzen für schwer depressive Patienten erhalten. Um diese Beurteilung ohne
Verzerrung vornehmen zu können, müssten Daten für alle zugelassenen Arzneimittel verfügbar
sein, d. h. auch die Daten, die nach dem Zulassen der Medikamente erfasst wurden. Wenn
sämtliche Informationen verfügbar wären, wäre es auch nicht mehr nötig, fehlende
Standardabweichungen zu ermitteln; diese stellen bei der vorliegenden Untersuchung eine
Einschränkung dar. Um diese Probleme zu beheben, könnte die öffentliche Verfügbarkeit
vollständiger Daten zu zugelassenen Arzneimitteln als Zulassungsbedingung vorgeschrieben
werden.
Und schließlich ist festzuhalten, dass die Unterschiede bei den Verbesserungen zwar mit höherer
anfänglicher Depression zunahmen, dass es aber eine negative Beziehung zwischen dem
Schweregrad und der Reaktion auf Placebos gab, während es keinen Unterschied bei den Patienten
gab, die anfangs unter einer relativ leichten oder einer relativ schweren Depression litten. Somit
scheint der höhere Nutzen für extrem depressive Patienten eher auf deren geringeres Ansprechen
auf Placebos, denn auf deren besseres Ansprechen auf die Medikamente zurückzuführen sein.
Supporting Information
Text S1. QUOROM Checklist
(33 KB DOC)
19
Acknowledgments
Author contributions. IK abstracted baseline data from the FDA dataset, conceived the analyses, analyzed the data,
and wrote the initial draft. BJD established correspondence between trials reported in the FDA dataset and those
reported in the GlaxoSmithKline clinical trial register, abstracted the data from those trials, checked baseline data for
trials in the FDA dataset, identified published versions of the FDA trials, and abstracted the data from those trials. TJM
obtained the data from the FDA, and TJM and AS abstracted improvement data from that dataset. TBH and BTJ joined
the project during the review process, analyzed the data, and assisted with subsequent drafts of the manuscript.
References
1. National Institute for Clinical Excellence
(2004) Depression: management of depression
in primary and secondary care. Clinical practice
guideline No 23 London: National Institute for
Clinical Excellence. 670 p.
2. Kirsch I, Moore TJ, Scoboria A, Nicholls SS
(2002) The emperor's new drugs: an analysis
of antidepressant medication data submitted to
the U.S. Food and Drug Administration. Prev
Treat 5. article 23. Available:
http://www.journals.apa.org/prevention/volum
e5/pre0050023a.html. Accessed 15 July 2002.
3. Angst J (1993) Severity of depression and
benzodiazepine co-medication in relationship to
efficacy of antidepressants in acute trials: a
meta-analysis of moclobemide trials. Hum
Psychopharmacol 8: 401–407. FIND THIS
ARTICLE ONLINE
4. Khan A, Leventhal R, Khan S, et al. (2002)
Severity of depression and response to
antidepressants and placebo: an analysis of the
Food and Drug Administration database. J Clin
Psychopharmacol 22: 40–45. FIND THIS
ARTICLE ONLINE
20

[Igor007]

In Meta-Analysen wurde über einen lediglich geringen Nutzen von Antidepressiva gegenüber einer
Behandlung mit Placebos berichtet, und wenn unveröffentlichte Studiendaten in die Analysen
einbezogen werden, sinkt der Nutzen unter die akzeptierten Kriterien der klinischen Relevanz

[Igor007]

Das sei DFA, 2008. Sehr ernücternd. Mit der Verschwürungs-Theorie hat absolut nichts zu tun. Das sei die Wahrheit. Mehr nicht.

[Igor007]

Ich nehme an, die User hier wollen wissen, was ich bezwecke. Ich kann das sehr gut verstehen und nachvollziehen. Deswegen ich würde jetzt meine Geschichte ins Word-Dokument schrieben und Sie würden es alles wissen. Ein Bisschen Geduld.
Danke.

LG.

Igor.

[Igor007]

Ok, ich nehme an, viele User fragen sich, was ich bezwecke? Die Frage ist berechtigt.
Von Kindheit an ich wurde misshandelt, in der Schule ich wurde fast täglich zusammengeschlagen.
Viele Jahre. Klar, dass man in solcher Situation depressiv reagiert. Das prägt den Muster ein.
Als ich ca.22 war, ich habe es begonnen mit AD. Später mit den Psychostimulanten. Jetzt ich bin fast 59. Die Pillen haben mir niemals geholfen. Ich wurde chronisch depressiv, meine Konzentration war im Eimer. Ich wollte meine persönliche Geschichte hier jetzt nicht mehr beleuchten.
In BRD ich wurde mit den verschiedenen SSRI, später mit den SSNARI, NL, Benzos, Ritalin behandelt. Und mein Zustand wude immer schlimmer. Ich war schon an der Grenze zum Selbstmord, denn ich sah keinen Ausweg.
Und dann ich habe es begonnen, zu recherchieren. Ich versuchte die Informationen aus den Quellen zu bekommen, die rein wissenschaftlich sind. Wie Springer-Verlag, z.B. Nicht von den offiziellen Media. Ich habe keinen Vertrauen mehr an sie. Wie z.B.. Die Zeitschrift "Gehirn und Geist", welche ich jahrelang abonniert hatte.
Dann die Bücher von "Psychiatrie-Verlag". Und so weiter.

Was ich allmählich erfahren habe, hatte mich enorm und tief erschüttert. Die ganze Wahrheit, die war so entsetzlich, dass wie es im berühmten Film "Der ewige Gärtner" man anschauen kann, das sei wie das Kindermärchen im Vergleich zu Wirklichkeit.
Das ist meine Geschichte. Kurz wie möglich. Wenn Sie Fragen haben, dann nur zu!

Danke.

LG.

Igor.

[Igor007]

Wäre es vielleicht möglich derartige Texte anders zu formatieren?

Möglicherweise haben andere mit besseren Augen weniger Probleme, aber ich finde es irgendwie schwierig den Text zu lesen.

Sorry, ich habe es versucht. Besser so, als nichts. Zu viele Grafiken, Tabellen, Diagrammen. PDF-Datei  von Springer-Verlag.

LG.

[Igor007]

Fakt ist doch, dass es viele Menschen gibt denen die Medikamente helfen. Ob das jetzt die Wirkung der Pillen oder der Placebo-Effekt ist, ist dabei vollkommen egal, wenn sie sich dadurch nur besser fühlen. Warum willst du diesen Menschen ihre Medikamente schlecht machen? Ist das fair?

Nochmal, ich beleuchte hier nur die Fakten. Wenn S.Weinmann im neuem Buch schreibt, dass AD-Begriff einfach irreführend ist, weil es einfach die falsche Hoffnungen sugerriert, und wenn im neuem (vergleichweise) Buch /auch "Psychiatrie-Verlag/ von J.E. Schlimme und andere man schreibt um die Wirkung-Umkehr, und wie gefährlich diese Medis sind, wenn man lange sie einnimmt, dass es hier nicht um die Kategorie "Fair" oder "schlimm" sich handelt, es geht hier einfach um die reine pure Wissenschaftliche Valide Informationen.
Jeder Mensch hat Recht auf die Information-Freiheit. Und auch das Wort "Forum" geht davon aus, dass es hier um den freien Austausch von Informationen handelt, ansonsten das Wort "Forum" wäre passe. Fehl am Platz.
Und ich wollte es wieder hervorheben. Ich habe fast Leben lang Psychopharmaka eingenommen. Und war auch bekannt mit so vielen Leuten, die auch lange zeit diese Pillen geschluckt hatten.
Und zum Schluss, wenn selbst T.Bschor(Verfasser der aktuellen leitlinien) warnt uns, den Lesern, von diesen Pillen, das ist einfach die Tatsache. Ich bitte Sie, mich richtig zu verstehen.

LG.

[nubis]

Ehrlich gesagt, hatte ich recht schnell einen leicht negativen Eindruck von 'Igor' und Antwort Nr 17 bestärkt mich darin, das hier als Spam zu bezeichnen.

Hier geht es nicht mehr um persönliche Erfahrungen, Rat-suchen oder geben, sondern ums zutexten - sprich: spamen!

Da sich hier User sinnvoll eingebracht haben, möchte ich den Thread vorerst nicht schließen, aber ich kündige es an: wenn es hier nicht bald wieder um ein konkretes, persönliches Anliegen geht, werde ich den Thread schließen.

(und mit dem Anliegen ist nicht die Verbreitung irgendwelcher Publikationen gemeint...)

[Igor007]

Danke für den Hinweis. Ich würde keine Publikationen hier erzählen. Mirtazapin...zuesrt ich hatte 7,5 mg eingenommen, dann 15, dann 45 mg, aber ich hatte keinen Schlaf mehr, nichts mehr sogar 30 Minuten.
Aber ich hatte allmählich Schleimahaut-Entzündunen bekommen, und zwar überall. Auch die urologische Probleme.
Nach meine Beschwerden bei der Psychiaterin mir wurde fast wie befohlen die Doseirungen zu erhöhen und keine Fragen zu stellen.
Klar, Sie können es alles löschen. Ihr Recht.
Der krasse Beipeiel von mir betrifft Fluoxetin. Nach einigen jahren ich hatte die unerträgliche Akathisie bekommen, und meine Depression war absolut unerträglich. Ich wurde gezwungen meine dritte Ausbildung abzubrechen. Wegen der Panik-Attacken und Depressionen.
Ja, klar, ich habe damit gerechnet. Was Sie hier sagen.

LG.

[Igor007]

Und was, um Gotttes willen, bedeutet "Persönliches Anliegen"? Ich habe dank Venlafaxin auch die akute Akathsie bekommen, es treibt entweder in den Selbstmord, oder zum ......
Meine viele Versuche von dren verschiedenen Psycgiatren Hilfe zu bekommen, waren vergeblich. Ich sollte mit NL beginnen. Oder in die geschlossene. Zur "Entgiftung". Aber ich nehme doch fast nicht ein, hatte ich eingewendet. Warum dann ich so leide....nach dem Absetzen?
Die Sackgasse.

Sie können es alles ruhig schliesen und löschen. Das würde mich absolut nicht wundern.

LG.

[Igor007]

Ehrlich gesagt, hatte ich recht schnell einen leicht negativen Eindruck von 'Igor' und Antwort Nr 17 bestärkt mich darin, das hier als Spam zu bezeichnen.

Hier geht es nicht mehr um persönliche Erfahrungen, Rat-suchen oder geben, sondern ums zutexten - sprich: spamen!

Da sich hier User sinnvoll eingebracht haben, möchte ich den Thread vorerst nicht schließen, aber ich kündige es an: wenn es hier nicht bald wieder um ein konkretes, persönliches Anliegen geht, werde ich den Thread schließen.

(und mit dem Anliegen ist nicht die Verbreitung irgendwelcher Publikationen gemeint...)

Ich wende mich jetzt an Sie, gnädiger Herr. Mit dem Anliegen ich gehe ins Amt, in die Behörde...und so weiter. Was Sie damit sagen wollten, eigentlich, per se, ich sollte mein Haul halten, brav die Pillen schlucken und keine Fragen stellen. Die freie Diskussion sei einfach verboten.
Und wissen Sie, gnädiger Herr, dass die Absetz-Phänomene können Jahre dauern?
Nach Fava(2011). Und Sie wissen auch bestimmt, dass nach den neuen Studien die AD wirken mehr als 90% als Placebo, und die übrige 10 , wenn man die Verzerrung von Design der Studien, die Verzerrung von Daten, absichtliche Nicht-Veröffentlichung in Abstrakts von den negativen Ergebnissen, und so weiter...dann bleibt nur der Furz...Nichts...
Und genau deswegen, mein Herr, bei Kinder das Schwindel sei absolut unmöglich. Beim Doppelblind-Studien die reagieren nicht auf das aktive Placebo.
Ihr Kollege...auf Depression-Diskussion-Forum, das ist der Hohn , dort auch keine Diskusion wäre sofort im Keim erstickt.

Nichts zu fassen, in welcher Gesellschaft wir leben!

LG.

[hardworking fool]

...dann bleibt nur der Furz...Nichts...

Im Grunde verbietet es sich ja, auf diesem Niveau zu diskutieren, trotzdem möchte ich noch ein paar Dinge anmerken.

Und genau deswegen, mein Herr, bei Kinder das Schwindel sei absolut unmöglich. Beim Doppelblind-Studien die reagieren nicht auf das aktive Placebo.

Natürlich reagieren Kinder auf Placebos. Wer hätte noch nicht den Schmerz eines aufgeschlagenen Knies "weggepustet" oder mit Gummibärchen "betäubt"?

Ihr Kollege...auf Depression-Diskussion-Forum, das ist der Hohn , dort auch keine Diskusion wäre sofort im Keim erstickt.
Nichts zu fassen, in welcher Gesellschaft wir leben!

Offensichtlich leben wir in einer ausgesprochen toleranten Gesellschaft in der jeder die Freiheit hat seine Meinungen ungehindert zu äußern. Also mich macht dieser Gedanke gerade sehr froh.

[stern]

Danke liebe Nubis, ich bin da ganz bei dir.