Kostenerstattungsverfahren (§ 13 Abs 3 a SGB V)

[WeirdLife]

Ich wollte euch an meinen Erfahrungen mit dem Kostenerstattungsverfahren teilhaben lassen. Recht haben und Recht bekommen, sind ja bekanntlich zwei Paar Schuhe.

Nachdem ich seit Mitte letzten Jahres darum gekämpft habe im Anschluss an die analytische Therapie eine aus ärztlicher Sicht notwendige und sinnvolle Verhaltenstherapie zu bekommen, wurden mir seitens der Krankenkasse trotz zahlreicher ärztlicher Gutachten jegliche Steine in den Weg gelegt.

Ich habe mich schließlich an die oberste Aufsichtsbehörder der Krankenkassen und an das Sozialgericht gewandt. Der Richter des Sozialgerichts forderte die Krankenkasse im Rahmen meines Antrags auf Erlass einer einstweiligen Anordnung auf, die Therapie zu genehmigen, da die 5-Wochen Frist (§ 13 Abs 3 a SGB V) nicht eingehalten wurde und es zwischenzeitlich eine umfangreiche Rechtsprechung dazu gibt, dass diese auch im Kostenerstattungsverfahren Anwendung findet und der Antrag somit aufgrund dessen zur Überzeugung der Kammer als genehmigt gelte. Die Krankenkase war da zunächst anderer Meinung, aber letztlich hat das Schreiben der Richters gewirkt. Nun hat die Krankenkasse endlich bewilligt.

Was ich euch damit sagen möchte ist, kämpft für euer Recht und gebt nicht auf, auch wenn ihr keine Kraft mehr habt und keine Unterstützung bekommt. Wie oft war ich an dem Punkt, dass ich dachte ich schaffe es nicht mehr und wäre zwischendurch auch fast stationär aufgenommen wurden, aber letztlich habe ich es geschafft und habe mein Recht durchgesetzt. Vor dem Schritt zum Sozialgericht zu gehen, graute es mir, denn meine Gedanken waren ich brauche einen Anwalt (wofür ich kein Geld habe) und das ist alles komplex und nervenaufreibend und zieht sich ewig hin. Aber es gibt diesen "Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung", bei dem die Krankenkasse schneller reagieren muss. Zum Glück hat mich die Sachbearbeiterin darauf hingewiesen, so dass ich nun nach neun langen Monaten die 45 Stunden genehmigt bekommen habe. Für die Krankenkasse ein kleiner Tropfen, für mich immens wichtig.

[Ina]

Hallo Weird,

wie schön zu hören, dass es doch noch geklappt hat und die Krankenkasse Deinen Antrag nun bewilligt hat! ich freue mich für Dich, dass sich Deine Bemühungen und der Kraftaufwand gelohnt haben und Du Dein Recht durchsetzen konntest.

Es kann ganz schön hart und entmutigend sein, wenn man Hilfe und Unterstützung sucht, diese auch von den Ärzten befürwortet und empfohlen wird und es einem dann so schwer gemacht wird. Du bist da ja kein Einzelfall – sowas hört und liest man leider immer wieder. Und so oft liegt es doch nur am Geld – überall soll eingespart werden... Alle geben grünes Licht, aber die Stellen, die es finanzieren sollen, stellen sich (vorerst) dagegen. Natürlich ist das nicht immer der Fall und Anträge werden aus gutem Grund abgelehnt, klar. Aber oft ist es doch wirklich so – auch in anderen Bereichen, für die man Unterstützung einfordert / einfordern muss, weil es ohne nicht geht. So zumindest mein Eindruck und teils auch meine Erfahrung.

Ich finde es traurig und in manchen Fällen auch einfach ungerecht: Man soll in der Gesellschaft funktionieren, Verpflichtungen nachkommen, Regeln einhalten, einer Arbeit nachgehen usw. – ist man dazu aber z.B. aus gesundheitlichen Gründen (insbesondere wegen psychischer Erkrankungen!) nicht in der Lage und daher erstmal auf Hilfe angewiesen, ehe man sich so ins gesellschaftliche System einfügen kann, wie es von einem erwartet wird, muss man sich einem harten und langwierigen Kampf stellen, um zu bekommen, was einem zusteht. Und dafür muss man Kraft aufbringen, die man doch eigentlich gar nicht hat. An dem Punkt geben deshalb ja auch viele direkt auf und verzichten auf ihr Recht, weil sie sich dafür zu schwach fühlen oder glauben, dass die damit verbundenen Bemühungen ohnehin nicht zum Erfolg führen würden...

Als ich mich vor Jahren bei der Krankenkasse über traumatherapeutische Behandlungsmöglichkeiten in meiner Stadt informieren wollte und um Zusendung einer Broschüre (die auf der Webseite angeboten wurde) sowie einer entsprechenden Therapeutenliste bat, wurde mir umgehend in einem nicht sehr freundlichen Schreiben mitgeteilt, dass man mir das angeforderte Material nicht zukommen lasse, da eine Traumatherapie für mich nicht infrage käme und die Kosten für eine solche daher nicht von der Kasse getragen werden würden. Vermutlich hatten sie gerade irgendwelche alten Unterlagen zur Hand, aus denen noch F32.1 o.ä. als Diagnose hervorging... Davon abgesehen dass eine Traumatherapie sehr wohl angebracht wäre und mir damals auch von einem Psychiater nahegelegt wurde, wollte ich mich zu diesem Zeitpunkt lediglich näher informieren und mich erkundigen, welche Möglichkeiten es hier eigentlich gibt... Die Reaktion auf meine Nachfrage war mir jedenfalls unverständlich und hat mich damals völlig entmutigt, überhaupt noch irgendeinen Schritt in diese Richtung zu wagen. Wenn etwas bereits abgelehnt wird, ohne dass überhaupt jemals ein Antrag gestellt wurde, wäre alles weitere ohnehin zwecklos, dachte ich mir und gab mich damit zufrieden, wenigstens eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie machen zu "dürfen"...

Wurden aber bereits ein Antrag gestellt, mehrere Gutachten eingereicht usw., ist das ja nochmal was ganz anderes... Wenn man bedenkt, dass es viele Depressive unendlich viel Überwindung kostet, sich überhaupt um einen Therapieplatz zu bemühen und es schon einen riesen Kraftaufwand für sie bedeutet, "nur mal" ein paar Nummern von der Liste anzurufen (so ging es auch mir)... Dann würden in Weirds Situation sicher viele davor zurückschrecken, Widerspruch einzulegen und sich noch an irgendwelche zuständigen Behörden oder sogar ans Gericht zu wenden – das Ziel schiene für sie doch nahezu unerreichbar zu sein...

Von daher – lange Rede, kurzer Sinn: Danke, Weird, für Deinen positiven Bericht – damit zeigst Du, dass sich eben doch Mittel und Wege finden lassen und es sich durchaus lohnen kann, diesen "Kampf" aufzunehmen, auch wenn es einem erstmal aussichtslos erscheint, sich unter Umständen über Monate hinziehen kann und man glaubt, keine oder zu wenig Kraft zu haben, um den entsprechenden Anforderungen gerecht werden zu können...

Macht Mut und ist hilfreich, was Du geschrieben hast – ich hoffe, dass es viele lesen werden, die in einer ähnlichen Situation stecken! :)


Lieben Gruß

Ina

[Crying Angel]

Ina, du sprichst mir aus der Seele, besser hätte ich es auch nicht in Worte fassen können.

Liebe Weird, ich freue mich riesig, dass du nicht aufgegeben hast und du nun weitere Stunden bewilligt bekommen hast.

Lg Michi

[Deja]

Ich frage mich allerdings, warum nach mehrjähriger Therapie (6 oder7 Jahre hatte ich im Hinterkopf) nun auch noch eine Anschlußtherapie bewilligt bekommen sollte, zumal ja Weird Life meint, alle ihre Symptome seien doch körperlich verursacht. Da gehts von einem Arzt zum nächsten, jeder Arzt kann nichts, jeder Arzt hat keine Ahnung etcpp. Und jetzt als krönender Höhepunkt eine neue Therapie? Das die KK da stutzig wird, das wundert mich gar nicht. Das hat auch nichts mit Kämpfen zu tun. Kämpfen würde man, wenn man sich seinen wirklichen Problemen stellet, indem man erstmal anerkennt, daß alle körperlichen Symptome sehr wohl eine psychische Ursache haben. Aber solange diese Einsicht nicht besteht...

Schlimm für die, die wirklich an sich arbeiten wollen und keinen Therapieplatz bekommen.

Naja. Da ja Kritik sowieso nicht erwünscht ist, kann ich mir das sparen, aber das schreit ja geradezu nach (m)einem Kommentar.

[WeirdLife]

Sehr konstruktiv deja...

Wenn fünf Fachärzte, darunter die Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie und die Schmerzklinik der Auffassung sind, dass ein Verfahrenswechsel sinnvoll ist, hat das wohl seinen Grund. Wie glaubst du beurteilen zu wollen, dass ich nicht an mir arbeite?! Weil du den lächerlichen Ausschnitt aus meinem Tagebuch gelesen hast, worin ich primär geschrieben habe, wenn es mir schlecht ging? Mal abgesehen davon, dass mittlerweile eine körperliche Diagnose gestellt wurde und es um so viel mehr als nur die Schmerzen geht. Aber an weiteren inhaltlichen Details werde ich dich gewiss nicht teilhaben lassen. Es ging mir lediglich darum zu teilen, dass § 13 Abs 3a SGB V im Kostenerstattungsverfahren gilt und dies sicherlich für den einen oder anderen eine nützliche Informationen ist.